ANCONA – Cure personalizzate e tempi abbreviati per l’inizio delle terapie del tumore al polmone. È quanto prevede CANTO, il Centro di Accoglienza Neoplasie Toraciche, attivato agli Ospedali Riuniti di Ancona e presentato stamane nella direzione generale. Un nuovo modello di presa in carico del paziente, che, come ha sottolineato il direttore degli Ospedali Riuniti di Ancona Michele Caporossi ha ottenuto la certificazione ISO 9001:2015 dei precorsi clinico-assistenziali e che prevede un team multidisciplinare di medici specializzati nel gestire ogni singola tappa del percorso di cura del paziente. Pneumologo, oncologo, anatomo patologo, chirurgo toracico, radioterapista, radiologo e medico nucleare. Sono queste le figure mediche che collaboreranno gomito a gomito per garantire al paziente l’avvio delle cure entro 30 giorni dalla presa in carico.

Una collaborazione ampia che coinvolgerà anche psicologi, fisioterapisti, farmacisti, esperti nella nutrizione e del dolore, neuroradiologi, anestesisti e rianimatori, medici riabilitatori e medici del laboratorio analisi. La gestione,  del paziente con tumore al polmone è infatti molto complessa e richiede la cooperazione tra figure mediche diverse ed esperte.

Un processo di “Ibridazione”, come l’ha definito Caporossi,  cioè di «contaminazione tra diverse tecniche e culture della scienza medica finalizzate a mettere il paziente al centro dell’attenzione». Un progetto in linea con l’«accordo storico tra gli Ospedali Riuniti di Ancona e l’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano» che ha attivato il CAT (Centro Accoglienza Tumori Toracici), ha evidenziato il direttore generale.
Il nuovo modello di accoglienza era partito in via sperimentale il 30 maggio scorso e da allora sono stati trattai in questo modo circa 160 pazienti. Un’accoglienza che è ben diversa dall’assistenza, come ha tenuto a precisare Caporossi, sottolineando che «il paziente ha bisogno di sentirsi accolto». Ma il direttore generale ha evidenziato anche la necessità di captare il bisogno di cura del paziente fin dai medici di famiglia e dal sospetto diagnostico, per attuare una diagnosi più precoce possibile.

Grazie a questo nuovo modello di presa in carico, il paziente viene liberato dall’incombenza di prenotare visite ed esami, rendendo il suo percorso di cura più rapido e sgravato da aspetti burocratici. Un percorso diagnostico e terapeutico che ripropone un modello di presa in carico del paziente che si è già dimostrato vincente nella Breast Unit di Torrette. Ogni mercoledì pomeriggio il team dell’unità di valutazione multidisciplinare si riunisce per discutere il percorso diagnostico – terapeutico di ogni singolo paziente.

L’ONCOLOGO
Un aspetto, quello della personalizzazione delle cure, estremamente importante perché come ha sottolineato la professoressa Rossana Berardi, direttore della Clinica Oncologica degli Ospedali Riuniti di Ancona – Università Politecnica delle Marche «esistono almeno più di 100 tipologie diverse di tumore al polmone, e dal momento che ogni patologia è a sé stante necessità di trattamenti personalizzati. I dati epidemiologici (“i numeri del cancro 2018”) del tumore al polmone mostrano per il 2018 una lievissima flessione in termini di incidenza, che però aumenta nelle donne per l’accresciuta abitudine tabagica. Un aspetto che sottolinea la necessità di fare di più e meglio specie riguardo all’esposizione ai fattori di rischio».

I NUMERI DEL TUMORE AL POLMONE
In Italia, infatti, sono oltre 373mila le nuove diagnosi di tumore stimate nel 2018 (dati AIRTUM e IOM 2018). Il tumore al polmone è la prima causa di morte per tumore in entrambi i sessi e la terza neoplasia più frequente nella popolazione totale, dopo il cancro alla mammella e il tumore del colon-retto. Un quadro nel quale la diagnosi precoce assume un ruolo di primo piano per l’adozione di un approccio terapeutico idoneo, che può richiedere la combinazione di diverse terapie: chemioterapia, radioterapia, immunoterapia e farmaci biologici. Il tumore al polmone registra un modico calo nell’incidenza, passando dai  41.800 casi del 2017 ai 41.500 del 2018. Aumenta invece del 20% la lungo sopravvivenza (a 5 anni dalla malattia) grazie alla diagnosi precoce e alle nuove terapie mediche. 

«Negli ultimi mesi si è assistito ad una vera e propria rivoluzione nella cura del tumore del polmone, in particolare negli stadi avanzati – ha spiegato la professoressa Berardi – Dopo più di 40 anni, il trattamento di prima linea non è più solo la chemioterapia, ma prevede un approccio personalizzato con farmaci a bersaglio biomolecolare e immunoterapia. Con quest’ultima, in particolare, si è assistito  ad una riduzione del rischio di morte del 40% e ad una riduzione del rischio di progressione della malattia del 50% nei pazienti. A un anno dalla diagnosi il 70% dei pazienti trattati con pembrolizumab è vivo rispetto a circa il 50% di quelli trattati con chemioterapia. Questi sono risultati molto incoraggianti in una patologia che fino a poco tempo fa era considerata inguaribile. Si tratta di farmaci dispendiosi: complessivamente un solo ciclo di trattamento ha un costo pari a circa 6 mila euro, tuttavia l’accesso alle cure ai pazienti che presentano l’indicazione è garantito da un Fondo Nazionale per i farmaci innovativi in Oncologia, che è pari a 500 milioni di euro e viene stanziato annualmente secondo i criteri di definizione di innovatività previsti dall’AIFA. Presso la Clinica Oncologica, all’interno del percorso del CANTO, i pazienti ricevono correntemente tutte le terapie innovative e sono disponibili protocolli sperimentali che rappresentano ulteriori opzioni terapeutiche con farmaci non ancora disponibili in commercio».

LO PNEUMOLOGO
Un problema di sanità pubblica di enorme rilevanza, quello del cancro al polmone, che è il killer di questo secolo, come l’ha definito Stefano Gasparini, Direttore Pneumologia Ospedali Riuniti Ancona – Università Politecnica delle Marche e coordinatore di CANTO: «costituisce la principale causa di mortalità per tumore in entrambi i sessi».

Il primario ha anche evidenziato i progressi degli ultimi anni sia dal punto di vista dell’innovazione tecnologica nel campo della diagnosi sia dal punto di vista delle nuove terapie, un quadro nel quale anche l’esame del tessuto può avere un ruolo nel trattamento personalizzato. «Nell’Azienda Ospedali Riuniti di Ancona sono presenti competenze specialistiche di altissimo livello che già da anni collaborano quotidianamente per risolvere i problemi legati ai tumori polmonari. Il progetto CANTO, che mi onoro di coordinare, ha lo scopo di codificare e standardizzare questa aggregazione multispecialistica, identificando le modalità con cui il paziente sarà preso per mano sin dal suo ingresso nel nostro Ospedale, ricevendo nel suo percorso prestazioni diagnostiche e terapeutiche condivise da tutti gli operatori sanitari coinvolti, in accordo agli standard e ai protocolli più recenti proposti dalle linee guida internazionali ed avendo altresì l’opportunità di usufruire delle più innovative modalità di diagnosi e cura».

Sono oltre 350 i pazienti ricoverati ogni anno alla Pneumologia a Torrette, dei quali molti sono affetti da tumore al polmone. Una patologia la cui prima causa è il fumo di sigaretta. A questo proposito il preside della Facoltà di Medicina dell’Università Politecnica delle Marche Marcello D’Errico ha posto l’accento sugli screening periodici per la loro capacità di ridurre il tasso di mortalità nel tumore al polmone. Un ruolo evidenziato da uno studio dell’Istituto Nazionale Tumori di Milano, che ha effettuato una sperimentazione su grandi fumatori di età superiore ai 50 anni sottoponendoli periodicamente a processi di screening, fra i quali una tac a basse dosi ogni anno. Ne è risultata una riduzione nella mortalità del 39%, «deve diventare uno strumento fondamentale nella prevenzione», ha concluso il preside.

IL CHIRURGO TORACICO
La chirurgia miniinvasiva, adottata a Torrette dal 2012, è ormai un caposaldo nel trattamento del paziente, al quale garantisce una ripresa più rapida nel posto operatorio e l’avvio più tempestivo delle eventuali terapie oncologiche. Ancona è tra i centri con un numero più alto in Italia per l’impiego di questa tecnica.

«La Chirurgia Toracica collabora con la Pneumologia e la Clinica Oncologica fino dalla sua fondazione, nel 1990 – ha sottolineato Armando Sabbatini – Direttore della Chirurgia Toracica degli Ospedali Riuniti di Ancona – I successivi progressi medici, chirurgici, anestesiologici e di riabilitazione hanno consentito da allora di ampliare sempre più i criteri di operabilità, dando luogo in molti pazienti alla necessità di una accurata valutazione collegiale da parte di più specialisti. Nel settore chirurgico un grandissimo progresso è stato, a partire dagli anni 2000, il progressivo incremento delle procedure videotoracoscopiche miniinvasive, che inizialmente erano confinate nel campo degli interventi per patologie minori. Oggi come oggi, la maggior parte dei tumori del polmone, primitivi e secondari, può essere sottoposta ad intervento chirurgico elettivo con una sola piccola incisione intercostale, di 3-4 cm, attraverso la quale sono inseriti la telecamera, tutti gli strumenti chirurgici e, al termine della procedura, il drenaggio pleurico. Il centro di Ancona è ai primissimi posti in Italia per il numero di procedure miniinvasive e al primo in assoluto per quelle praticate con un unico accesso (VATS uniportale), specialmente grazie all’impegno della struttura semplice di Chirurgia toracica miniinvasiva di cui il Dottor Refai è titolare dal 2014.

Negli anni più recenti numerosi studi hanno mostrato la validità dell’approccio miniinvasivo anche in quei pazienti, inizialmente portatori di malattia non iniziale, sottoposti a trattamento integrato mediante polichemioterapiapre-chirurgica. Nell’ambito del progetto CANTO la collaborazione tra chirurghi, pneumologi, oncologi, radiologi, medici nucleari e citologi/anatomo patologi ha arricchito, già nei primi mesi di esperienza, la platea dei candidati a un trattamento curativo. La standardizzazione del PDTA aziendale dei tumori polmonari in tale ottica è stata un importante elemento sul quale fondare la attività del gruppo multidisciplinare: è documentato dalla letteratura internazionale che i risultati in termini di sopravvivenza, per i pazienti con tumore del polmone, sono migliori quando gli interventi vengono effettuati in un centro ad alto volume, come il nostro, nonché quando a monte della decisione chirurgica è attivo un team di professionisti di multiple specializzazioni, come nel CANTO. Infine, nei casi in cui possibile (ed oggi sono la grande maggioranza), il minore impatto fisiopatologico sembra determinare una ulteriore differenza a favore dei pazienti operati con tecnica videotoracoscopica nei confronti di quelli sottoposti ad accessi tradizionali a torace aperto».

IL RADIOTERAPISTA
Nell’ambito della Radioterapia negli ultimi anni sono stati sostituiti i macchinari più datati con altri di ultima generazione. Un’operazione che ha permesso al reparto di essere al top in regione, come ha sottolineato Massimo Cardinali, Direttore della Radioterapia degli Ospedali Riuniti di Ancona: «siamo gli unici in regione ad avere una radioterapia 4D». Il primario ha poi evidenziato che oltre al rinnovamento tecnologico è in atto anche un concorso per procedere all’implementazione del personale, necessario a mandare avanti 4 acceleratori lineari (i macchinari che effettuano la radioterapia). Un reparto che per dare una risposta al bisogno di cura dei pazienti lavora dalle 7 di mattina alle 21,30 di sera. Il dottor Cardinali ha posto l’accento sulla necessità di addestrare radioterapisti dedicati al trattamento del polmone e non più radioterapisti generici.

«La radioterapia gioca un ruolo fondamentale, insieme con la chemioterapia, negli stadi localmente avanzati di neoplasia polmonare (stadio III) e può essere un efficace trattamento alternativo alla chirurgia nei pazienti inoperabili in stadio iniziale (stadio I-II N0) – ha evidenziato Massimo Cardinali, Direttore SOD Radioterapia Ospedali Riuniti di Ancona – ci sono inoltre promettenti aspettative dalla associazione radioterapia – immunoterapia come dimostrato da recentissimi protocolli di cura.

Le innovazioni tecnologiche che hanno investito in questi ultimi anni la radioterapia consentono oggi di rilasciare con estrema precisione una dose di radiazioni molto elevata in tempi rapidissimi e con ampio risparmio dei tessuti sani, ciò è dovuto principalmente alla Radioterapia ad intensità Modulata Volumetrica (VMAT) associata alla Radioterapia Guidata dalle Immagini (IGRT); quest’ultima assicura l’esatta posizione del paziente e del bersaglio per mezzo della esecuzione anche di una TC sullo stesso lettino dell’acceleratore lineare pochi secondi prima di erogare la dose. In situazioni cliniche particolari, quando il tumore polmonare è di piccole dimensioni, si ricorre ad un trattamento stereotassico (SBRT), conosciuto anche con il nome di Radioterapia Stereotassica Ablativa (SABR) che porta a termine il trattamento in 3-5 frazioni o addirittura in una sola frazione per cui si parla di Radiochirurgia (SRS).

Quando poi la neoplasia si muove durante gli atti respiratori si ricorre alla Radioterapia 4D (tecnica Gating) che sincronizza il rilascio della dose con il movimento respiratorio del paziente sempre al fine di colpire solo il tumore e non il tessuto polmonare sano e funzionante. A completare il rinnovamento tecnologico non ci sono solo le tecniche speciali di radioterapia ma anche quelle di acquisizione delle immagini come il TC/PET Simulatore e la TC 4D, strumenti oggi irrinunciabili per pianificare il miglior trattamento radioterapico possibile delle neoplasie polmonari. Tutte queste innovazioni tecnologiche producono contemporaneamente un aumento del controllo locale di malattia ed una riduzione della tossicità radioindotta e possono contribuire all’aumento della sopravvivenza».

IL RADIOLOGO

Nei gruppi multidisciplinari vale la regola della catena che è forte quanto il suo anello più debole – ha sottolineato il professor Gian Marco Giuseppetti direttore della Clinica di Radiologia – Il grande vantaggio di questa organizzazione è il carico di esperienza che ogni singolo componente vi porta. Abbiamo apparecchiature radiologiche innovative che permettono di avere un influenza importante sul percorso diagnostico».